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Wenn Helfer Hilfe brauchen

i-Punkt Ausgabe 02/2005

Gesundheit

 

Posttraumatische Belastungsstörungen
„Direkt nach dem Einsatz war mir nur ein wenig flau im Magen, aber damals hatte ich gedacht, das Erlebte – das steckst du weg. Daher fuhr ich auch direkt nach dem Einsatz nach Hause – ich musste ja am nächsten Tag früh raus. Aber schon einige Tage später begann ich schlecht zu schlafen. Alles ging mir auf die Nerven, ich schreckte bei jedem Geräusch hoch, war reizbar und fuhr meine Kinder schon bei Kleinigkeiten an. Nicht nur im Traum, sondern auch oft am Tage sah ich die Toten und all das Blut sehr real vor mir. Dann wurde mir richtig schlecht. In beruflichen Sitzungen konnte ich dem Geschehen nur schwer folgen, und es beschäftigte mich immer wieder die Frage, ob wir noch jemanden hätten retten können, wenn wir schneller am Einsatzort gewesen wären. Ich trank und rauchte mehr als zuvor – gleichzeitig war mir bewusst, dass dies keine Dauerlösung sein kann.“

So schildert Manfred G. die Zeit nach einem Einsatz als aktives Mitglied einer Freiwilligen Feuerwehr Ende letzten Jahres. Kurz vor 21.00 Uhr war die Feuerwehr wegen eines Verkehrsunfalls alarmiert worden, der sich auf einer Bundesstraße in der Nähe des Heimatortes von Manfred G. ereignet hatte. Ein mit fünf jungen Männern aus der Nachbargemeinde besetzter PKW war ins Schleudern geraten und mit hoher Geschwindigkeit gegen ie Beton-Einfassungsmauer eines angrenzenden Grundstücks geprallt. Von den Insassen, die auf dem Heimweg vom Training ihres Handball-Vereins waren, wurden zwei getötet und die übrigen schwer verletzt. Manfred G. war unter den ersten Helfern vor Ort und dadurch an der Versorgung der Verletzten und Bergung der Opfer direkt beteiligt. Die Rettungs-, Bergungs- und Aufräumungsarbeiten zogen sich bis nach Mitternacht hin.

Auf Grund der geschilderten Probleme begab sich Manfred G. auf Anraten seines Hausarztes drei Wochen nach dem Einsatz in psychotherapeutische Behandlung, in deren Verlauf sich die geschilderten Symptome dann stark verringerten. Dies ermöglichte Manfred G. einen Wiedereinstieg in seinen Beruf.

Das in dem Fallbeispiel geschilderte Krankheitsbild ist unter dem Namen „Posttraumatische Behandlungsstörung“ (PTBS) bekannt. PTBS kann bei allen Personen auftreten, die in beruflichem und privatem Zusammenhang in eine psychisch hoch belastende, traumatisierende Situation kamen – z. B. als Opfer von Gewaltverbrechen oder als Helfer bei Unfällen. Dieser Beitrag beschäftigt sich mit der Entstehung und den Folgen von PTBS sowie mit deren Prävention.

Einführung

Bereits im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert finden sich in der Literatur zahlreiche Beschreibungen von Personen, die durch die Teilnahme an Kriegen traumatisiert wurden. Insbesondere über die Teilnehmer am 1. Weltkrieg, an dem auf beiden Seiten Millionen Wehrpflichtiger beteiligt waren, finden sich eindrucksvolle Schilderungen, in denen Kriegserlebnisse verhindern, dass die ehemaligen Soldaten in ein „normales“ Zivilleben zurückfinden.  

Die Etablierung der Psychologie als eigenständige Wissenschaft sowie die Erkenntnisse der Psychoanalyse führten dann in den fünfziger Jahren dazu, dass sich die Wissenschaft systematisch mit dem Phänomen der Traumatisierung zu beschäftigen begann. So liegen bereits zahlreiche Studien über Veteranen des 2. Weltkriegs und insbesondere des Vietnamkrieges vor. Es verwundert daher nicht, dass sich zunächst die Militärpsychologen mit dem heute als „Posttraumatische Belastungsstörung“ bekannten Phänomen beschäftigten. In den sechziger Jahren wurden dann im Rahmen der so genannten Katastrophenforschung die Studien auf Betroffene von Naturkatastrophen und Unfällen sowie die dort tätigen Rettungskräfte ausgeweitet. In dieser Zeit entstanden auch die ersten Standard-Behandlungsverfahren für den Einsatz außerhalb therapeutischer Einrichtungen. Diese Verfahren wurden insbesondere seit den achtziger Jahren bei Opfern unterschiedlicher traumatisierender Ereignisse eingesetzt und seit den neunziger Jahren auch hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und ihrer Nebenwirkungen evaluiert.

Das wachsende Interesse an dem Thema „Traumatisierung“ und dessen Behandlung ist aber nicht nur eine Folge der besseren wissenschaftlichen Erforschung des Phänomens. Dazu beigetragen hat auch die Erkenntnis der Betroffenen, dass auch psychisch sonst gesunde Personen in Ausnahmesituationen geraten können, in denen die normalen Bewältigungsmuster nicht mehr ausreichen. Personen, die an einer PTBS leiden, gelten nicht mehr als Simulanten, die durch eine scheinbare Krankheit für sie unangenehme Situationen vermeiden oder Leistungen erschleichen wollen. Die Betrachtung von PTBS als eine normale Reaktion auf anormale Situationen verbesserte insbesondere bei den Angehörigen von Rettungsorganisationen und Freiwilligen Feuerwehren die Bereitschaft, im Bedarfsfall auch professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Dazu trug sicher auch die Berichterstattung in den Medien im Rahmen einiger spektakulärer Katastrophen wie dem Zugunfall in Eschede oder dem Amoklauf in einer Erfurter Schule bei.

Da die PTBS entweder eine Unfallfolge oder zumindest eine arbeitsbedingte Gesundheitsgefahr darstellen, besteht für Arbeitgeber sowie die Träger von Feuerwehren, Rettungsdiensten und anderen betroffenen Einrichtungen die Verpflichtung, diese zu verhüten. Dies gilt umso mehr, als durch frühzeitige Intervention im Sinne einer psychischen ersten Hilfe die Belastungsstörungen oft auch nach einer Traumatisierung vermieden werden können.

Für die Unfallversicherungsträger sind die PTBS in zweifacher Hinsicht relevant: Zum einen stellen sie eine Unfallfolge mit echtem Krankheitswert dar und sind daher durch eine therapeutische Behandlung zu rehabilitieren. Zum anderen sind die PTBS eine arbeitsbedingte Gesundheitsgefahr. Dadurch sind die Unfallversicherungsträger auch verpflichtet, diese im Rahmen ihrer Präventionsarbeit zu verhüten bzw. für eine wirksame erste Hilfe zu sorgen.

Was sind Posttraumatische Belastungsstörungen?

Posttraumatische Belastungsstörungen sind in mehreren internationalen und nationalen Klassifikationsschema für Krankheiten detailliert beschrieben. Exemplarisch sollen hier die Kriterien des DSM-IV (Diagnostisch- Statistisches Manual) aufgeführt werden. Das DSM-IV wird von deutschen Ärzten und Psychologen in psychiatrischen bzw. neurologischen Einrichtungen und auch von den Krankenkassen genutzt und erlaubt eine einheitliche Diagnose von Krankheiten.

Eine wichtige Voraussetzung für eine Diagnose PTBS ist, dass die Symptome aus Komplex C und D vor dem Trauma nicht vorhanden waren.

Nach dem DSM-IV müssen für das Vorliegen einer PTBS folgende Kriterien gegeben sein:

A.Kriterium Trauma: Die Person war einem traumatischen Erlebnis ausgesetzt, für das die beiden Aspekte zutrafen:

  1. Die Person erlebte, sah oder war konfrontiert mit einem oder mehreren Ereignissen, die aktuellen oder möglichen Tod oder schwere Verletzung beinhalten oder eine Bedrohung der physischen Integrität der eigenen Person oder anderer Personen.
  2. Die Reaktion der Person umfasst intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

B.Kriterium Erinnerungsdruck: Wiedererleben des traumatischen Ereignisses auf mindestens eine der folgenden Weisen:

  1. Wiederholte und sich aufdrängende Erinnerungen an das Ereignis (Flashbacks),
  2. wiederholte, stark belastete Träume,
  3. plötzliches Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiedergekehrt sei,
  4. intensives psychisches Leid bei Konfrontation mit Ereignissen, die das traumatische Ereignis symbolisieren oder ihm in irgendeiner Form ähnlich sind (oft Gefühle von Angst, Schuld, Wut oder Ekel),
  5. physiologische Reaktionen bei Konfrontation mit Ereignissen, die einem Bestandteil des traumatischen Ereignisses ähneln oder es symbolisieren.

C. Kriterium Vermeidung/Emotionale Taubheit: Anhaltende Vermeidung von Stimuli, die mit dem Trauma in Verbindung stehen, oder eine Einschränkung der allgemeinen Reagibilität (Fähigkeit, sensibel zu reagieren) auf mindestens drei der folgenden Weisen:

  1. Anstrengungen, Gedanken oder Gefühle, die mit dem Trauma in Verbindung stehen, zu vermeiden,
  2. Anstrengungen, Aktivitäten oder Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen, zu vermeiden,
  3. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Bestandteil des Traumas zu erinnern,
  4. auffallend vermindertes Interesse an (subjektiv) bedeutenden Aktivitäten,
  5. Gefühl der Isolierung bzw. Entfremdung von anderen,
  6. eingeschränkter Affekt (Unfähigkeit zur Zärtlichkeit),
  7. Gefühl der überschatteten Zukunft (erwartet nicht, Familie, Beruf, normales Leben zu haben).

D.Kriterium Chronische Übererregung: Mindestens zwei anhaltende Symptome eines erhöhten Erregungsniveaus wie:

  1. Ein- oder Durchschlafstörungen,
  2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
  3. Konzentrationsschwierigkeiten,
  4. Hypervigilanz – Übererregung,
  5. Übertriebene Schreckreaktionen.

E. Kriterium Dauer: Die Dauer der Symptome unter B, C und D beträgt mindestens einen Monat.

F. Kriterium Störungen: Die Störung verursacht klinisch signifikante Belastung oder Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereich (z. B. erhöhter Blutdruck, Herz-Kreislauf- Erkankungen, Schwächung Immunsystem, Probleme mit Schmerzen, Depressionen, Süchte, affektive Störungen). 

Häufigste Symptome sind grundsätzlich das Wiedererleben des Traumas im Wachen und Schlafen sowie eine erhöhte Schreckhaftigkeit. Die PTBS geht einher mit einem erhöhten Risiko für andere Angst- und affektive Störungen, psychosomatische (körperliche) Beschwerden und Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch.

Die Krisen nach traumatischen Ereignissen folgen einem charakteristischen Muster.
Sie werden immer durch ein bedrohliches Ereignis (entweder eine Katastrophe oder kumulative Wirkung) ausgelöst. Durch den Stress auf Grund des bedrohlichen Ereignisses ergibt sich ein Zustand der Verletzlichkeit (akute Traumatisierung) und dadurch die Aktivierung der üblichen Abwehr- und Bewältigungsmechanismen.

Wenn diese Mechanismen nicht ausreichen, kommt es zu einer akuten psychischen Krise. Diese Krise kann als bedrohlich (Angst), als Verlust (Trauer) oder als Herausforderung (Hoffnung, Ich-Kontrolle wiederherstellen zu können) erlebt werden.
Im Rahmen der Bewältigung können alte, unbewältigte Konflikte wiederbelebt werden. Es kommt zu unangemessenen psychischen Reaktionen (siehe oben).
Betroffene in akuter Stressphase sind Hilfsangeboten gegenüber aufgeschlossener. Daher sind selbst minimale Kriseninterventionen besonders wirksam. Die Zeitspanne zwischen Entstehung und Lösung der Krise variiert mit den Hilfsangeboten. Durch adäquate Krisenintervention kommt es zu einer Reintegration. Die Betroffenen sind in der Lage, in Zukunft mit gleicher Situation effizienter und kompetenter umzugehen.
Wenn aber keine Hilfsangebote erfolgen, bleiben die ineffizienten Verhaltensmuster (z.B. Rückzug) – in Zukunft wird dadurch mit vergleichbaren Ereignissen schlechter umgegangen.

Von einer akuten PTBS spricht man in der Zeit zwischen 2 Tagen und 4 Wochen nach dem Trauma. Das Auftreten der o.g. Symptome ist in dieser Zeit normal. Von 5 bis 10% der Personen mit einer akuten PTB wird die Krise aber nicht bewältigt – die Symptome bestehen länger als drei Monate. Dann spricht man von einer chronischen PTBS.

Neben der Reaktion auf ein einzelnes (in der Regel sehr dramatisches) traumatisierendes Ereignis ist auch eine „schleichende“ posttraumatischen Belastungsstörung bekannt. Diese tritt auf, wenn z. B. Rettungskräfte über längere Zeit (10 bis 30 Jahre) wiederholt Notfall- Stressoren (kumulative Traumata mittlerer Intensität) ausgesetzt sind. Die Symptome dieser „schleichenden“ PTBS ähneln denen von „Burnout“ und beinhalten z.B. eine „psychische Erstarrung“, das Gefühl von Sinnlosigkeit und eigener Wertlosigkeit oder das Nachlassen der Fähigkeit, Gefühle wahrzunehmen. Dadurch kommt es zu einer Belastung der Familienangehörigen durch große Reizbarkeit oder Wutausbrüche bzw. durch das Gefühl der Entfremdung von anderen sowie zu einem hohen Krankenstand durch psychosomatische Reaktionen, zu einem allgemeinen Rückzugsverhalten (innere Kündigung) und dem Bestreben zur Frühberentung.

Wo, wie oft und bei w em tritt PTBS auf?

Notärzte am Unfallort
Feuerwehr am Unfallort

Die meisten Studien gehen davon aus, dass 8% der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an einer PTBS erkranken (Lebenszeitprävalenz). Damit zählt die PTBS zu den häufigeren psychischen Störungen. In ca. 40 bis 50% kommt es zu einer Chronifizierung der Symptome.

Wichtigste Auslöser sind in der Allgemeinbevölkerung Unfälle und (oft sexuelle) physische Angriffe. In einigen Berufsgruppen liegt das Risiko, am Arbeitsplatz eine PTBS davonzutragen, aber deutlich höher. Insbesondere Rettungskräfte und Feuerwehrleute sowie Soldaten geraten im Rahmen ihrer Berufstätigkeit fast zwangsläufig in traumatisierende Situationen. Aber auch Lokführer (Selbstmörder vor Zug), Pflegekräfte (insbesondere in der Psychiatrie), Mitarbeiter von Polizei und Ordnungsdiensten sowie Schalterangestellte von Post- und Bankfilialen (Überfälle) haben ein höheres berufliches Risiko einer PTBS. Dies erklärt auch, warum Männer ein höheres Risiko haben, traumatisiert zu werden. Sie sind besonders häufig in den am höchsten belasteten Berufsgruppen zu finden.

Nicht alle traumatisierten Personen erleiden aber eine PTBS. Hier gibt es deutliche Unterschiede hinsichtlich des Alters und des Geschlechts der betroffenen Person. Ältere Menschen sind weniger anfällig als jüngere, Männer weniger als Frauen (8% vs. 20%).

Eine Reihe von groß angelegten Studien an Feuerwehrleuten, Helfern bei Naturkatastrophen und Unglücksfällen aller Art fanden heraus, dass auch die Dienststellung, das Lebensalter und die Berufserfahrung sowie Persönlichkeitsfaktoren die Entstehung einer PTBS beeinflussen können. So hatten jüngere Einsatzkräfte mit niedriger Dienststellung und geringer Berufserfahrung ein höheres Erkrankungsrisiko als Führungskräfte und erfahrene Kollegen (evtl. wegen des direkteren Kontakts mit den Verletzten). Personen mit vorangegangenen Traumatisierungen in der Kindheit und Jugend sowie mit unbehandelten psychischen Problemen waren gefährdeter, ebenso sozial isolierte Personen. Umgekehrt erwies sich gerade eine vorhandene soziale Unterstützung als ein wichtiger Schutzfaktor vor der Erkrankung.

Es besteht die besonders intensive Gefahr, eine Belastungsstörung zu erleiden, wenn die Betroffenen (in der Regel Helfer) in einen intensiven Körperkontakt mit sterbenden Menschen, denen nicht mehr zu helfen ist oder mit Leichen(teilen) kommen. Dies wird durch mehrere Studien gestützt. Eine davon berichtete über das „Bradford-Fire-Desaster“. Hierbei brannte eine Holztribüne in einem englischen Fußballstadion schnell nieder, wobei 56 Zuschauer starben. Sie wurden meist in Panik zertreten. Besonders die Einsatzkräfte, die mit der Bergung und Identifizierung der Leichen beschäftigt waren, litten unter PTBS. Gleiches wurde bei Massenselbstmord einer Sekte mit 1000 Toten beobachtet. Auch andere Studien (Flugzeugabstürze) kamen bezüglich Belastung durch Tote zu gleichem Ergebnis.
Gerade „einfache“ Rettungskräfte ohne Führungsaufgaben sind besonders intensiv derartigen Erfahrungen ausgesetzt. Der o.g. Zusammenhang mit Berufserfahrung und Dienstgrad lässt sich dadurch gut erklären.

Zwei weitere Zusammenhänge sind evtl. gut nutzbar für die Prävention von PTBS. Einige Studien kamen zu dem Ergebnis, dass die subjektiv erlebte Kontrolle über die traumatisierende Situation mit darüber entscheidet, ob jemand eine PTBS davonträgt. Dieses Risiko ist höher bei passiv Betroffenen (z.B. Opfer von Gewalttätigkeiten oder Übergriffen) als bei aktiv Agierenden (z.B. Rettungskräfte). Weiterhin wurde fehlende soziale Unterstützung als ein PTBS-begünstigender Faktor identifiziert.

Was kann der Betrieb tun, um PTB S zu vermeiden?

Zumindest in gefährdeten Betrieben gehört die Vorbereitung auf die Bewältigung traumatisierender Extremsituationen zu den Unternehmerpflichten im Rahmen des Arbeits- und Gesundheitsschutz. Die Maßnahmen können dabei auf unterschiedlichen Ebenen liegen:

  • So kann der Betrieb im Rahmen seiner Aus- und Fortbildung, aber auch in Unterweisungen das Risiko einer Traumatisierung behandeln. Hier sollten den Betroffenen auch die möglichen Folgen sowie Bewältigungsstrategien verdeutlicht werden.
  • Der Betrieb ist verpflichtet, Notfallpläne auszuarbeiten. Die Organisation der Betreuung traumatisierter Beschäftigter darf hier nicht fehlen.
  • Ein gutes Betriebsklima mit gegenseitiger sozialer Unterstützung, klare Aufgaben, das Fehlen bürokratischer Hemmnisse sowie transparente Strukturen fördern nicht nur die Leistungsfähigkeit der Beschäftigten, sondern stellen einen wirksamen Faktor dar, PTBS zu vermeiden.
  • In Betrieben mit höherem Risiko einer Traumatisierung sollten ausgebildete „Laienhelfer“ für eine „psychische erste Hilfe“ zur Verfügung stehen. Ideal wäre eine allseits akzeptierte und beliebte Vertrauensperson ohne Vorgesetztenfunktion zu den traumatisierten Beschäftigten. Die Person sollte die Befugnis besitzen, im Bedarfsfall sich schnell vor Ort zu begeben und auch eigenständig über kleinere organisatorische Anforderungen zu entscheiden.
  • Im Betrieb sollten geeignete Psychotherapeuten bekannt sein, an die sich betroffene Beschäftigte wenden können, die das Erlebte nicht verarbeiten können und somit therapeutischer Unterstützung bedürfen. Liegt eine solche Situation vor, können sich die Mitglieder der UKS auch an diese wenden. Die UKS verfügt über eine Liste geeigneter Therapeuten, die sich verpflichtet haben, schnellstmöglich das Ereignis mit den Betroffenen nachzubereiten. Liegt die Ursache der Traumatisierung in der Berufstätigkeit (z.B. Überfall auf Sparkasse, besonders kritischer Einsatz einer Feuerwehr), rechnen die zertifizierten Therapeuten im Regelfall direkt mit der UKS ab (nähere Informationen hierzu erhalten Sie bei der UKS).

Zusammenfassung

Die posttraumatischen Belastungsstörungen sind eine Reaktion auf psychisch stark belastete Ereignisse und besitzen einen echten Krankheitswert. Sie treffen besonders häufig Aktive der Feuerwehren und der Rettungsdienste, können aber bei allen Opfern von Unfällen oder Gewalttätigkeiten auftreten.

Die Arbeitgeber haben zahlreiche Möglichkeiten, bei ihren Beschäftigten das Risiko einer PTBS zu minimieren. Die Verpflichtung, sich zumindest bei den besonders betroffenen Berufsgruppen mit dieser Frage zu beschäftigen, ergibt sich u.a. aus den Verpflichtungen der Arbeitgeber aus dem Arbeitsschutzgesetz und dem Sozialgesetzbuch.

Die Unfallkasse Sachsen steht in diesem Prozess sowohl den Arbeitgebern als auch den betroffenen Beschäftigten mit Rat und praktischer Unterstützung zur Seite (Broschüre „Notfallmanagement“).

Dr. Torsten Kunz
Der Autor ist Diplom-Psychologe und leitende Aufsichtsperson bei der Unfallkasse Hessen. Nachdruck aus „inform“ mit freundlicher Genehmigung der UKH.

Wir sind für Sie da.

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